maandag 20 juni 2016

Waarom er nu geen maatregelen genomen worden

2015 was voor Chemelot een bijzonder jaar, vanwege een aantal incidenten die voor ophef zorgden. Dat was aanleiding voor een onafhankelijk onderzoek naar de mogelijke samenhang tussen die incidenten.

Brand in de Bosmanloods, 9 november 2015

Onlangs publiceerde Stichting Crisislab het onderzoek “Toeval of structureel incidentalisme? Negen incidenten uit 2015 bij Chemelot nader beschouwd”. Stichting Crisislab is de onderzoeksgroep die het onderzoek van de leerstoel Besturen van Veiligheid van de Radboud Universiteit Nijmegen ondersteunt. Ira Helsloot, een van de auteurs van het rapport, is hier hoogleraar.

Bij een aantal incidenten in 2015 moesten overheidsdiensten worden ingeschakeld; ze gaven in enkele gevallen langdurige overlast voor de omgeving en kregen veel media-aandacht. Chemelot Site Permit, de beheerder van de vergunningen voor de activiteiten op Chemelot, maakte zich, net als anderen, zorgen en gaf opdracht tot het onderzoek.

Hieronder de bevindingen van Crisislab.

Het jaar 2015 is weliswaar bijzonder, maar is geen indicatie voor een trendbreuk op veiligheidsgebied
Sinds 2014 schaalt Chemelot sneller op naar GRIP, waardoor incidenten die eerst geen GRIP zouden zijn geworden, dat nu wel worden, lees “Duidelijke afspraken – voor als het mis gaat”.
Drie van de zeven GRIP-incidenten in 2015 zouden tevoren niet als GRIP-incident zijn aangemerkt.

Bij enkele incidenten duurde de overlast langer dan gebruikelijk. Ook vonden enkele incidenten middenin de zomer plaats, waardoor ze meer overlast gaven dan wanneer ze ’s winters zouden hebben plaatsgevonden.

Crisislab concludeert dat het bij Chemelot steeds veiliger wordt in de zin dat het aantal ‘echte’ incidenten afneemt.

Algemene bevinding
Crisislab vond geen directe samenhang tussen de negen incidenten. Wel zijn er gemeenschappelijke factoren aan te wijzen die bij sommige incidenten een rol hebben gespeeld.
Hieronder de zes factoren, waarvan de eerste drie gelden voor alle (chemische) industrie en de andere drie specifiek voor Chemelot.

1. Een scherpere blik door de omgeving maakt ‘voorvallen’ tot ‘incidenten’
Wettelijke regels zijn scherper geworden en meetmethoden zijn verbeterd. Op Chemelot heeft dit in 2015 geleid tot enkele incidenten die voordien geen incident waren geweest.

Ook leidden overhaaste acties, ingegeven door zorgen over de acceptatie van overlast bij omwonenden, bij het incident met het dak van de naftatank tot meer in plaats van minder stankoverlast.

2. Complexe en gekoppelde processen leiden voorspelbaar tot incidenten
Sommige incidenten treden volledig onverwacht op en in navolging van Taleb (“The Black Swan - The Impact of the Highly Improbable”, 2007) noemt Crisislab dit ‘zwarte zwanen’. Dit zijn gebeurtenissen die buiten het normale verwachtingspatroon vallen, die optreden bij complexe en gekoppelde systemen (zoals chemische fabrieken) en die achteraf voorspelbaar lijken.

Bij enkele incidenten op Chemelot is achteraf goed te verklaren wat de technische oorzaak was. Maar voordat het incident plaatsvond, was de nodige kennis of het inzicht om het incident te voorkomen niet aanwezig, ondanks de ruime ervaring en grote deskundigheid van de betrokken medewerkers.

Crisislab stelt vast dat er onvermijdelijk echte incidenten zullen (blijven) plaatsvinden.

De gekoppeldheid van de fabrieken maakt Chemelot ook efficiënter, bijvoorbeeld doordat verschillende fabrieken stoffen van elkaar gebruiken. Hierdoor kan Chemelot wereldwijd concurreren.

3. Er is altijd en overal een spanning tussen veiligheid en productie
Het management van de fabrieken op Chemelot heeft veiligheid hoog in het vaandel staan en de medewerkers zijn zich daarvan bewust. Er zijn geen financiële redenen om niet voor meer veiligheid te kiezen.
Maar medewerkers moeten dagelijks de afweging maken of situaties veilig genoeg zijn, waarbij zij zich realiseren dat er geproduceerd moeten worden en dat er werkzaamheden verricht moeten worden. De boodschap ‘veiligheid boven alles’ helpt daarbij niet altijd.

Bij enkele incidenten op Chemelot heeft de afweging tussen efficiëntie van de productie en veiligheid van de werkzaamheden niet goed uitgepakt.

4. Er is in de dagelijkse praktijk veel aandacht voor veiligheid met een kleine ‘v’ waardoor de veiligheid met grote ‘V’ te weinig aandacht krijgt
In de dagelijkse praktijk, zoals bij onderhoudswerk, is er op Chemelot veel aandacht voor arbeidsveiligheid en kleine milieu-incidenten (‘v’), maar dat kan dan ten koste gaan van aandacht voor de procesveiligheid (‘V’). Dit leidde in 2015 tot enkele incidenten.

In het ontwerpproces van fabrieken en installaties op Chemelot is er wel veel aandacht voor de procesveiligheid en ook bij de bestrijding van een incident, zoals het blussen van een brand, staat de procesveiligheid voorop.

5. De risico-regelreflex vergroot de kans op incidenten
De risico-regelreflex is de reflex om na het bekend worden van een risico te besluiten tot het nemen van maatregelen om het risico te verminderen, zonder de voor- en nadelen van de maatregelen bewust te wegen.
Het managementsysteem van Chemelot schrijft voor dat er na een incident verbetermaatregelen genomen moeten worden. Echter, deze nieuwe maatregelen introduceren ook nieuwe complexiteit en daarmee risico’s op ongevallen ('zwarte zwanen').

Bij enkele incidenten op Chemelot zien we de risico-regelreflex terug.

6. De veiligheidsafspraken tussen de bedrijven helpen niet om de focus op veiligheid met een grote ‘V’ te leggen
Bedrijven op Chemelot hebben zich te houden aan allerlei samenwerkingsafspraken, zoals vergunningsvoorschriften en procedures (de ‘governance’). Daarbij komt dikwijls de (nog strengere) regelgeving van het eigen moederbedrijf.
De focus ligt daarbij op de veiligheid met de kleine ‘v’, wat niet bijdraagt tot aandacht voor de dagelijkse veiligheid van productieprocessen (grote ‘V’). Ook stimuleren de procedures de risico-regelreflex.

Crisislab concludeert dat Chemelot op dagelijks procesveiligheidsgebied nog een slag kan slaan.

Bij de negen incidenten in 2015 lijkt de governance geen rol te hebben gespeeld.

Geen directe samenhang, wel gemeenschappelijke factoren

Overige bevindingen
Crisislab ziet geen aanwijzingen voor een verband tussen het ontstaan van de incidenten en het inhuren van buitenlandse werknemers. Evenmin met mogelijke bezuinigingen op onderhoud. Ook is het gegeven dat er meer bedrijven dan voorheen op Chemelot zijn geen oorzaak voor de incidenten.

En nu verder
Het management van Chemelot is voorzichtig geworden om meteen allerlei acties aan te zetten en daarbij opnieuw in de risico-regelreflex te schieten. Eerst maar eens goed snappen wat er is gebeurd.
Bij de uitwerking van de onlangs gepubliceerde Visie Chemelot 2025 zal het onderzoek van Crisislab worden meegenomen, lees “Hoe Chemelot meer kansen biedt”.

Het rapport “Toeval of structureel incidentalisme? Negen incidenten uit 2015 bij Chemelot nader beschouwd” is online opvraagbaar: www.crisislab.nl/onderzoeksrapporten.
Hier is ook het rapport “De chemie tussen Chemelot en Geleen; Publieksonderzoek naar de mening van omwonenden van Chemelot over de omgang met risico’s” (2016) te vinden.

De negen incidenten (chronologisch)
  1. Het afblazen van een veerveiligheid bij de melaminefabriek (MELAF, OCI), 9 mei 2015 *
  2. Het vrijkomen van blauwzuur bij het TOX-riool van de ACN-fabriek (AnQore), 29 mei 2015 *
  3. De decomps waarbij polyethyleenpoeder vrijkwam in een woonwijk (SABIC), 5 juni, 25 juni en 23 juli 2016
  4. Het incident met het tankdak van naftatank T901 (SABIC), 2 juli 2015 *
  5. De brand in het paviljoen (SABIC), 16 juli 2015 *
  6. De lozing van pyrazolen in een zijtak van de Maas (Sitech), juli 2015
  7. De brand in de NF-2 van de kunstmestfabriek (OCI), 30 september 2015 *
  8. De brand bij AFA-3 van de ammoniakfabriek (OCI), 5 november 2015 *
  9. De brand in de Bosmanloods (Sitech), 9 november 2015 *
* Dit waren de zeven GRIP-incidenten in 2015.